แบบใบยืมใช้พัสดุ

ข้าพเจ้า    ตำแหน่ง

สังกัด     หน่วยงาน

ได้ยืมสิ่งของตามบัญชีรายการสิ่งของที่ยืมข้างล่างนี้ไปจากส่วนราชการ

เพื่อ

ตั้งแต่วันที่    ข้าพเจ้าจะนำส่งวันที่ หากสิ่งของที่นำมาส่งคืนชำรุดเสียหายหรือใช้การไม่ได้หรือสูญหายไป ข้าพเจ้ายินดีจัดการแก้ไขซ่อมแซมให้คงสภาพเดิมโดยเสียค่าใช้จ่ายของตนเองหรือชดใช้เป็นพัสดุประเภท ชนิด ขนาด ลักษณะ และคุณภาพอย่างเดียวกันหรือชดใช้เป็นเงินตามราคาที่เป็นอยู่ในขณะที่ยืมตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงการคลังกำหนด